为践行《健康中国行动（2019-2030年）》提出的慢性病防治国家战略，进一步落实医共体作为公共卫生的责任主体，尤其是强化公共卫生管理及签约服务，瑞安市人民医院医疗服务集团特别派出医共体办公室副主任胡永启每周三下沉曹村镇卫生服务中心进行慢病管理工作。12月4日一大早，潘可平常务副理事长带领医共体办公室杨少娜副主任、双向转诊办公室龚谢雯主任及慢病专家胡永启主任医师，至曹村镇卫生服务中心调研，通过现场查台账、随机抽查健康档案及打电话询问等手段，了解目前公共卫生管理的具体情况，发现慢病管理等公共卫生工作的不足之处。

潘可平常务副理事长结合现场查看发现的问题，就如何具体体现疾病连续照护、把以治病为中心向以健康为中心转变、努力使群众不生病，少生病，与曹村镇卫生服务中心领导班子进行了一番坦诚的座谈。重点就如何做好今年分院的慢病管理及明年进一步的公共卫生工作，提出了以下工作措施：1.按疾病流程进行连续随访，走村入户，2.指导督促下转病人接收签约及疑难急危重病人上转，3.利用互联网诊室、手机app、医共体信息管理平台等信息化手段提高管理效率，4.推广糖尿病管理手册、开办糖尿病学校等进行健康宣教推广等。

当天下午，胡永启主任医师随同黄何春全科医师及驻村健康管理师组成三师共管团队马不停蹄下乡，在房前屋后为慢病患者测血糖、量血压，讲授慢病防治知识，受到居民大力欢迎，共签约11人。一行三人回医院后进行了总结，深刻认识到任重道远：签约仅仅是慢病整个管理的第一步，第二步是把流程顺畅、规范，最终的目的是把疾病控制好、并发症减少，真正使得患者及社会双双受益。