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报销流程

日期:2010/9/28 17:15:00 作者:医保科 人气:0

 
2012年瑞安市合作医疗报销流程:
  一、住院报销:当年参合,全年报销限额为9万元,连续参合人员每年递增2000元,最高报销限额为10万元。住院报销比例详见下表。
2012年住院报销比例
人员类型
市人民医院
市红十字医院、妇幼保健院、中医院及市内定点民营医院
市二医、市三医、市五医、塘下人民医院
市内其他定点医疗机构
市外医院
成年人
75%
80%
85%
90%
60%
未成年人
(0-18周岁)
90%
90%
90%
90%
80%
       说明:① 住院报销按政策范围内金额基数纳入计算;② 307种国家基本药物和浙江省增补的150种非国家基本药物报销比例比其他药品提高5个百分点;③中医中药报销增加20%。
      宫颈癌、乳腺癌、终末肾(肾衰尿毒症期)、重性精神病(偏执型精神分裂症、躁狂抑郁症)、艾滋病机会感染等5类疾病住院,市外医院、市人民医院、市红十字医院、妇幼保健院、中医院及市内定点民营医院按政策范围内金额(下同)的80%报销,市内地段医院报销85%,市内其他定点医疗机构报销90%;正常分娩按普通住院政策报销;0-14周岁急性白血病和先天性心脏病在限价范围内按总医疗费用的80%报销,当年封顶额同成人。
      二、普通门诊报销:参合人员在镇(街道)卫生院及中心卫生院就医,目录内药品及常规诊疗项目(下同)报销40%;在地段医院就医报销25%;挂号费、诊查费及注射费(一般诊疗费)在限价范围内报销70%。普通门诊报销实行当即刷卡,事后无效,每人一年限额报销400元。定点医疗机构门诊报销基金补助:镇(街道)卫生院及中心卫生院药品报销补助为最高每月人均20元(低于最高金额按实际报销额结算),地段医院药品报销补助最高为每月人均25元(低于最高金额按实际报销额结算);常规诊疗项目按实际报销额给予补助。
      三、特殊病门诊报销:恶性肿瘤、精神分裂症、慢性肾衰透析、器官移植后续治疗、系统性红斑狼疮、癫痫伴发的精神障碍、肺结核辅助治疗、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、失代偿肝硬化、小儿脑瘫等12种特殊病门诊按住院政策报销;糖尿病门诊报销比例为40%(不分医院级别和市内外),全年每人报销最高限额为12000元。
      四、对已参加城镇职工医疗保险和公费医疗保险的人员不再参加合作医疗,不能重复报销。
      五、 在已实施实时结算联网的定点医疗机构住院的参合人员,凭身份证及合作医疗卡进行入院登记,出院时由医院通过计算机当场办理结报, 无特殊原因以自费出院原则上不予报销。医院要按规定对外伤或急性中毒等参合人员进行调查,对不符合报销范围的病种不得进行实时结算。在外地医院就医的参合人员申请报销程序:参合人持当地社保定点医疗机构证明或相关文件、发票原件(已参加商业保险者可用复印件报销,但需提供原件审核等材料)、住院费用总清单、出院记录、身份证或户口簿复印件、合作医疗卡等6种材料(必要时需提供相关证明文书)交至户籍所在地联络员申请核销,联络员初审后汇总至市合医办,市合医办在10个工作日内将报销款项、相关材料交由联络员向参合人员发放。
      六、 特殊病门诊需带合作医疗卡、身份证复印件、有效医疗证明单及有效检查报告单(包括CT、MRI、B超、化验、病理等报告单)到户籍所在地合作医疗经办机构注册、备案。
 
城镇职工基本医疗保险报销流程:
  第十八条  参保人员个人账户当年资金支付完毕后,门诊统筹基金起付标准为:在职人员700元,退休人员500元。
参保人员由在职转为退休的,当年度门诊起付标准不变,从下一年度起予以调整。
      第十九条  医疗保险年度内,参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费,个人账户当年资金不足支付的,按照下列规定支付:
(一)门诊医疗费在起付标准(含)以下部分,由参保人员个人自负。
(二)门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元(含)以下的部分,由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担:
1.在三级及相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付50%,个人自负50%;
2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付70%,个人自负30%;
3.在一级及社区相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付80%,个人自负20%。
(三)超过最高限额4000元的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。
      第二十条  用人单位不按规定参保或者不及时缴纳门诊医疗保险费的,其职工(含退休、退职临时享受人员)发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付,由用人单位承担。
用人单位欠缴门诊医疗保险费三个月以上的,停止享受门诊统筹待遇。欠费补缴后,其职工在补缴到帐后继续享受门诊统筹待遇。
灵活就业人员欠缴门诊医疗保险费一个月以上的,停止享受门诊统筹待遇。欠费补缴到帐后继续享受门诊统筹待遇,欠费期间发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付,由参保人本人承担。
      第二十一条  劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则,确定门诊定点医疗机构、零售药店,并予以公布。
医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同,明确双方的权利、义务和违约责任。
      第二十二条  参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店,持医疗证历、社会保障卡选择就医。
参保人员在本市门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费,个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付,门诊统筹基金或者个人账户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定刷卡记账。
参保人员临时在市外医院就医和在本市门诊定点医疗机构、零售药店发生的未刷卡结算门诊医疗费,不予支付。今后待条件成熟再作调整。
      第二十三条  常驻外地工作或者退休异地安置的参保人员,本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请,经医保经办机构登记备案后,可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费回所辖医保经办机构结算。
      第二十四条  参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费,在办理报销手续时,按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的,按照医保经办机构查实的等级标准报销。
      第二十五条  参保人员因下列情形发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付:
(一)在非定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费。
(二)住院期间发生的门诊医疗费。
(三)其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。
 

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